Familles d'antidépresseurs

Toutes les molécules classées comme antidépresseurs agissent sur la transmission de la sérotonine, de la noradrénaline ou de la dopamine, mais elles n'y parviennent pas de la même manière et ne se ressemblent ni par leurs effets indésirables ni par leurs indications secondaires. Le classement en familles sert surtout à cela : prévoir ce qui risque de gêner, et savoir vers quoi se tourner en cas d'échec.

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Les ISRS, fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram, constituent le traitement de première intention dans la dépression comme dans la plupart des troubles anxieux. Leur profil de tolérance, meilleur que celui des molécules anciennes, et leur faible dangerosité en cas de surdosage expliquent cette place. Ils ne sont pas pour autant anodins.

Inhibiteurs mixtes

La venlafaxine, la duloxétine et le milnacipran agissent à la fois sur la sérotonine et sur la noradrénaline. Ils sont utilisés en deuxième intention, ou d'emblée lorsque des douleurs chroniques accompagnent la dépression, indication où la duloxétine dispose d'une reconnaissance propre.

Tricycliques et IMAO

L'amitriptyline, la clomipramine et l'imipramine restent efficaces, parfois davantage que les molécules récentes dans les formes sévères ou hospitalisées. Leurs effets anticholinergiques, sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l'accommodation, et leur toxicité cardiaque en cas de surdosage les ont relégués au second plan. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase, contraints par des interactions alimentaires et médicamenteuses nombreuses, ne sont plus prescrits que dans des situations très particulières.

Délai d'action

C'est le point le plus mal compris et la première cause d'arrêt prématuré. L'amélioration de l'humeur ne s'installe pas avant deux à quatre semaines, et l'effet complet demande six à huit semaines à posologie efficace. Les effets indésirables, eux, apparaissent dès les premiers jours : la période initiale est donc celle où le rapport perçu entre bénéfice et gêne est le plus défavorable. Une fois la rémission obtenue, le traitement se poursuit au moins six mois, et bien plus longtemps en cas d'épisodes répétés. Le choix de la molécule, la posologie et la durée relèvent du médecin prescripteur, qui tient compte des antécédents, des autres traitements et de la tolérance observée.